城市公立大醫(yī)院是公立醫(yī)院的龍頭，是治療疑難危急重癥的主陣地，也是群眾反映的“看病難、看病貴”問題最突出的地方。近年來，隨著醫(yī)改工作逐步推進，城市公立大醫(yī)院“看病難、看病貴”問題得到一定程度的緩解，但與群眾的期望相比仍存在差距。立足于提高醫(yī)療服務(wù)水平、更好地為群眾服務(wù)，城市公立大醫(yī)院改革可以在以下三方面率先突破。

改革管理體制，探索實行管辦分開、政事分開。城市公立大醫(yī)院由政府舉辦，具有鮮明的公益性和福利性。辦好、管好公立大醫(yī)院，是政府的職責(zé)所在。實行管辦分開，目的是為了科學(xué)界定城市公立大醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán)，提升管理效率。應(yīng)通過改革，使衛(wèi)生行政部門作為醫(yī)院管理部門，代表政府進行醫(yī)療行業(yè)管理，制定規(guī)劃、法規(guī)和標準；新設(shè)立專門的機構(gòu)作為醫(yī)院舉辦部門，負責(zé)醫(yī)療機構(gòu)的資產(chǎn)投入，統(tǒng)籌醫(yī)院的資產(chǎn)管理。實行政事分開，目的是為了改善城市公立大醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)，建立健全醫(yī)院理事會管理下的法人治理結(jié)構(gòu)。應(yīng)通過改革，成立醫(yī)院理事會，由政府領(lǐng)導(dǎo)任理事長，管醫(yī)辦醫(yī)機構(gòu)代表、醫(yī)療行業(yè)協(xié)會、醫(yī)院管理專家學(xué)者、社會知名公益人士等作為理事，行使對城市公立大醫(yī)院主要負責(zé)人的聘任、績效考核權(quán)力，決定醫(yī)院的功能定位、發(fā)展規(guī)劃、重大投資及管理層薪酬等。醫(yī)院理事會是公益組織，組成人員由政府任命，與醫(yī)療機構(gòu)無經(jīng)濟利益關(guān)系。同時，落實城市公立大醫(yī)院獨立法人地位和經(jīng)營管理自主權(quán)，強化經(jīng)營管理責(zé)任。

改革補償機制，探索實行醫(yī)藥分開。“以藥養(yǎng)醫(yī)”是城市公立大醫(yī)院廣受詬病的一個問題。辦好城市公立大醫(yī)院是民生工程、民心工程，目的是為了滿足群眾的醫(yī)療服務(wù)需求。城市公立大醫(yī)院的公益性質(zhì)和目前群眾的經(jīng)濟承受能力都表明，靠大幅度提高藥品價格、醫(yī)療服務(wù)價格來增加城市公立大醫(yī)院的收入是不現(xiàn)實的，也是不可取的。這就要求探索實行醫(yī)藥分開，改變醫(yī)療機構(gòu)依賴藥品銷售維持運轉(zhuǎn)的局面。在城市公立大醫(yī)院既要維持正常運轉(zhuǎn)又要體現(xiàn)公益性質(zhì)的情況下，政府應(yīng)建立合理的補償機制，為確保城市公立大醫(yī)院公益性提供有力保障。政府補償主要包括：符合規(guī)定的離退休人員費用；基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展和政策性虧損補貼；承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)按項目給予專項補助。只要建立合理的補償機制，實行醫(yī)藥分開、取消藥品加成不但不會影響城市公立大醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)，而且可以促進醫(yī)院加強管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，控制不合理用藥。

改革內(nèi)部運行機制，探索實行新的人事、分配制度。一方面，將以定崗定編和競聘上崗為主體的人事制度改革作為城市公立大醫(yī)院內(nèi)部改革的關(guān)鍵。目前，城市公立大醫(yī)院普遍存在崗位編制不斷擴張、醫(yī)務(wù)人員流動無出口、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療空間極不相稱等問題，導(dǎo)致大專家治小病、多醫(yī)生搶病人等現(xiàn)象，造成醫(yī)療資源嚴重浪費。這也是群眾“看病難、看病貴”的根源之一。通過人事制度改革實行定崗定編、競聘上崗后，既可以把精兵強將留在合適崗位上，提高工作效率；又可以把從城市公立大醫(yī)院分流出的醫(yī)務(wù)人員充實到二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機構(gòu)，加快基層醫(yī)療機構(gòu)人才隊伍建設(shè)。與此相適應(yīng)，可以推行公立三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一體化改革模式（三級醫(yī)院管理2—3家二級醫(yī)院和若干社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），以三級醫(yī)院為龍頭、二級醫(yī)院為紐帶、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托，形成相互銜接的區(qū)域醫(yī)療集團，使醫(yī)療衛(wèi)生資源得到充分利用。另一方面，將成本核算和收入分配制度改革作為提高醫(yī)院經(jīng)營管理水平和調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的有效手段。目前，城市公立大醫(yī)院缺乏合理的成本核算方式，運行成本較高，影響了職工收入。應(yīng)通過精確測算，降低醫(yī)院運行成本，科學(xué)制定醫(yī)務(wù)人員收入分配方案，將醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、病人滿意度等掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，合理提高醫(yī)務(wù)人員的收入水平，讓醫(yī)務(wù)人員得到實惠。