法國法航空難事故調(diào)查報告(節(jié)選)

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s4energysolutions.com?2009-07-03 10:59? ?來源：中國新聞網(wǎng) 我來說兩句

法航空難事故調(diào)查報告(節(jié)選)

北京時間7月2日晚間，負責法航6.1空難調(diào)查法國事故調(diào)查機構(gòu)BEA公布了事故調(diào)查報告。報告共70頁，分4大部分，分別為“調(diào)查報告綱要”、“調(diào)查機構(gòu)簡介”、“空難情況調(diào)查”及“初步調(diào)查結(jié)論”。以下是報告的摘要。(注：前兩部分報告原文中沒有序號，故采用A、B為其編號;后兩部分采用原文序號。)

A。調(diào)查報告綱要

法航客機失事時間 2009年6月1日2時15分左右(報告采用UTC時間，即“協(xié)調(diào)世界時”)

失事地點大西洋國際海域TASIL點附近

航班類型國際公共乘客運輸、AF447航班

機型空客A330-203、注冊編號F-GZCP

運營商法國航空

運載人數(shù) 飛行員3人、乘務(wù)員9人、乘客216人

事故概述

2009年5月31日，AF447號航班從里約熱內(nèi)盧的加雷歐國際機場起飛，目的地為法國巴黎戴高樂機場。該機在INTOL-SALPU-ORARO航線的FL350高度曾與巴西大西洋空中交通管制中心聯(lián)絡(luò)。該機經(jīng)過INTOL點之后，中心再未與機組成員取得進一步的聯(lián)系。2時10分，該機的ACARS自動系統(tǒng)發(fā)來位置信息和一些故障信息。2009年6月6日起，法國和巴西海軍陸續(xù)發(fā)現(xiàn)遇難者尸體和飛機殘骸。

事故后果

死亡人員受傷未受傷設(shè)備損毀

機組人員 12 - - -

乘客 216 - - -

第三方 - - - -

B. 調(diào)查機構(gòu)簡介

2009年6月1日(周一)7時45分左右，法航運營協(xié)調(diào)中心向法國民航安全調(diào)查和分析局 (BEA)發(fā)出警報，稱未從里約熱內(nèi)盧加雷歐國際機場和巴黎戴高樂機場收到關(guān)于AF447航班的信息。在確認該機失蹤于國際海域之后，根據(jù)《國際民用航空公約》附件十三和《法國民航法》(第7章)，BEA展開了技術(shù)調(diào)查并成立了一個專門小組。

根據(jù)附件十三的規(guī)定，作為引擎制造國(NTSB)的巴西、美國、英國和德國，它們的合格代表都在接受調(diào)查之列，因為它們能夠向調(diào)查小組(CENIPA、AAIB和BFU)提供重要信息。下列國家也指派了觀察員，因為它們有公民在此次空難中喪生：中國、克羅地亞、匈牙利、韓國、愛爾蘭、意大利、黎巴嫩、摩洛哥、挪威、俄羅斯、南非和瑞士。

總調(diào)查官最初設(shè)立了四個工作小組，判斷和搜集與下述四方面調(diào)查內(nèi)容相關(guān)的信息：海上搜救、維護、操作、系統(tǒng)與設(shè)備。還向巴西、塞內(nèi)加爾和飛機失蹤海域派遣了調(diào)查小組。

在現(xiàn)場和飛機殘骸上進行的所有作業(yè)都與司法調(diào)查的證據(jù)搜集工作協(xié)調(diào)一致。

1. 事故情況調(diào)查

1.2 傷亡情況

傷亡機組人員乘客其他人

死亡 12人 216人(包括一名嬰兒) 0

重傷 0 0 0

輕傷/未受傷 0 0 0

1.3 飛機損傷

2009年6月6日-20日間，從海中打撈出大量飛機殘骸。

1.6.4 飛機起飛前的狀況

事故發(fā)生的前一天，巴黎-里約熱內(nèi)盧航班到港之后，機長曾報告無線電管理面板1(RMP1) 上的VHF1選擇鍵有問題。飛機上有3個RMP：RMP1在左手邊，RMP2在右手邊，RMP3在頭頂?shù)拿姘迳稀５孛婀こ處煘榱俗岋w機起飛，對RMP1和 RMP3進行了切換，這是符合操作規(guī)程的(MEL起飛操作規(guī)程)。這條MEL起飛操作規(guī)程不會帶來任何作業(yè)后果。

1.7.1 事故氣象狀況

從氣象學(xué)角度來看，6月份大西洋上空熱帶輻合帶的總體狀況和位置都屬正常。當時存在此區(qū)域常見的積雨云簇，空間異質(zhì)性特別突出、持續(xù)時間達數(shù)小時。

地球同步衛(wèi)星Meteosat 9每隔15分鐘拍攝的紅外成像是目前反映這些云簇演變過程的最佳信息來源，但是它們未能直接觀測到FL350高度所發(fā)生的情況。而且，兩張最具代表性的照片是在AF447航班最后發(fā)送ACARS信息的前后7分鐘左右拍攝的。

紅外圖片分析并不能讓我們得出如下結(jié)論：被推測為AF447航班失蹤區(qū)域的暴風雨活動非同尋常，但分析顯示，在計劃的飛行路線上存在一簇強大的爆米花狀積云，可辨識時間在30分鐘以上。這一積云是四個小的云簇聚合而成，其東西廣度大約為400公里。

盡管對成像的分析并不能讓我們認為形成這一云簇的爆米花狀積云在2時00分大部分已經(jīng)接近成熟期，但FL350某處存在強烈湍流的可能性卻非常大。在飛行高度有可能存在強烈的電子活動，但FL350存在過冷水滴的可能性卻不大，即便有，數(shù)量也應(yīng)該比較少。

1.9.1 飛機與空管中心間的通訊

注：下文提及的時間來自巴西當局編制的文本，這份參考資料的時間與塞內(nèi)加爾空管中心提供的時間存在約1分鐘的差異。

21時40分至23時18分，機組人員進行了多次通訊：

- 21時40分使用里約熱內(nèi)盧“準許通行”頻率(121.0兆赫)

- 使用地面空管頻率(121.65兆赫)，控制塔頻率(118.2兆赫)和啟程管制頻率(128.9兆赫)

- 使用庫里提巴FIR頻率(133.4或133.6兆赫)。庫里提巴空管允許航班攀升至FL350高度(3.5萬英尺)

- 使用巴西利亞頻率(126.55兆赫，此后轉(zhuǎn)為125.45和128.7兆赫)

23時18分37秒，飛機轉(zhuǎn)向累西腓頻率(126.5兆赫)。

0時36分40秒，累西腓空管要求飛機維持FL350高度，一旦飛過INTOL點使用高頻(6535或5565千赫)與ATLANTICO中心進行聯(lián)系。

1時31分44秒，累西腓控制臺給了它ATLANTICO HF頻率：6649或5565千赫，TASIL點之后是6535千赫。機組人員確認了這3個頻率。

注：TASIL位于ATLANTICO飛行情報區(qū)和達喀爾海飛行情報區(qū)的邊界之間。

1時33分25秒，機組通過6649千赫與ATLANTICO控制臺聯(lián)系。1時35分15秒，他們通知控制臺他們已經(jīng)在1時33分通過FL350的INTOL點。他們做出如下推測：1時48分通過SALPU、2時通過ORARO。他們還發(fā)射了SELCAL代碼：CPHQ。

1時35分26秒，ATLANTICO控制臺與DAKAR控制臺就AF447航班進行協(xié)調(diào)。1時35分32秒，ATLANTICO控制臺向DAKAR控制臺發(fā)送如下信息：預(yù)計2時20分通過TASIL，高度FL350，0.82馬赫。

1時35分38秒，ATLANTICO控制臺發(fā)出SELCAL信號。

1時35分43秒，機組向控制臺表示感謝。

1時35分46秒，機組要求他們維持FL350高度并給出通過TASIL空域的大致時間。

在1時35分53秒和1時36分14秒，ATLANTICO控制臺3次要求機組報告通過TASIL點的預(yù)估時間。機組沒有回答。

1.12 飛機殘骸和撞擊信息

1.12.1 遺體和飛機殘件的定位

從6月6日開始，法國和巴西海軍發(fā)現(xiàn)了失事飛機的殘片。所有BEA知曉的殘片都被列入一個數(shù)據(jù)庫。截至6月26日，這一數(shù)據(jù)庫已包括640件物品。

只要有相關(guān)信息，所有殘片被發(fā)現(xiàn)的位置、日期和時間都會標明。我們還繪制了遇難者遺體和飛機殘片被發(fā)現(xiàn)時的地理分布圖。遺體的發(fā)現(xiàn)點用紅圈表示，殘片為白圈。6月7日發(fā)現(xiàn)飛機尾翼的地點用黃色菱形表示。

1.12.2 已獲得殘件的鑒定

對殘件的鑒定顯示，它們主要由屬于機艙配件和支撐物的較輕物體組成，其中包括機艙壁、機上廚房、機艙頂板或底板、座位、乘客頭上的行李箱、機艙和內(nèi)襯件。

飛機外部的部件約有30件，包括垂直尾翼、天線屏蔽器的殘件、發(fā)動機罩、機腹下整流罩、襟翼傳動器整流罩、可調(diào)水平穩(wěn)定器和次級控制面。

據(jù)上可知，已確認的殘件來自飛機的各個部分。

一個ELT手動飛機失事信標也被找到，但信標沒有啟動，被發(fā)現(xiàn)時它的開關(guān)處在“關(guān)閉”位置。

1.12.3 外觀檢查

初步的外觀檢查有如下發(fā)現(xiàn)：

尾翼在搜尋和運輸過程中損壞，但可獲取的照片使我們能夠確認損壞不是本次空難所致。中部和后部的扣件及機身尾箍的相關(guān)碎件仍位于尾翼的基部。尾部骨架的損毀情況表明它們是在向前運動且存在微弱向左扭力的作用下破裂的。

部分天線屏蔽器已被找到，它應(yīng)該大致位于飛機第五節(jié)的上部。

機上廚房的編號被確定為G2，位于2號門水平面的右手邊，它的破壞程度不高。兩個廚房推車底部的盛物筐和支架均被壓扁。

一扇廁所門的金屬垂直加固件的扭曲變形表明它曾承受了巨大的壓力。

機上工作人員休息艙壁的碎片均被壓皺，艙頂碎片向下變形。艙底板的彎曲方向表明它受到了來自底部的強大向上壓力的作用。連接底板和艙側(cè)壁的支架被反向扭曲。

1.12.4 外觀檢查小結(jié)

對尾翼和客艙部件(包括廚房、廁所門、工作人員休息艙)的觀察表明，飛機可能曾以很高的垂直加速度直線撞擊水面。

1.15 幸存者信息

由于目前缺少有關(guān)航程最后階段的信息，本章節(jié)將僅涉及搜救工作的發(fā)起和組織事宜。

以下事件時間表基于達喀爾和布雷斯特空管中心以及法國航空運控中心的記錄。在調(diào)查的目前階段，民航事故調(diào)查局(BEA)尚未獲得累西腓(ATLANTICO)和薩爾島(SAL OCEANIC)空管中心的數(shù)據(jù)。

各空管中心的記錄時間較難統(tǒng)一，目前仍無法作出確定的校準，因此本章節(jié)中的時間暫以最接近的分鐘為準。

以下表格表明，累西腓中心在與AF447航班的最后一次通話中已經(jīng)慮及IFPS預(yù)計該航班進入FIR的時間，這一期間機組人員稱飛機將在1時33分通過INTOL點。

表格：

ACC AND FIR CODE 時間報告地點國家

ATLANTICO (SBAO) 1時33分 INTOL 巴西

OCEANIC DAKAR

(GOOO) 2時20分 TASIL 塞內(nèi)加爾

OCEANIC SAL (GVSC) 3時43分 POMAT 佛得角

CANARIAS (GCCC) 4時37分 IPERA 西班牙

CASABLANCA

(GMMM) 6時2分 SAMAR 摩洛哥

LISBOA (LPCC) 6時47分 BAROK 葡萄牙

MADRID (LECM) 7時22分 BABOV 西班牙

BREST (LFRR) 8時1分 DELOG 法國

PARIS (LFFF) 8時35分 NORMI 法國

下述時間表基于目前階段所收集到的不完整信息，將在調(diào)查過程中繼續(xù)加以補足，而任何并非根據(jù)事實情況所作出的解讀都可能導(dǎo)致錯誤的分析。

4時11分：達喀爾中心控制員要求AF459航班與AF447航班聯(lián)絡(luò)，前一航班的機組人員在4點18分曾向法國航空發(fā)出信息，因此該航班應(yīng)嘗試聯(lián)絡(luò)AF447。4時24分，法國航空要求AF447航班聯(lián)絡(luò)達喀爾空管中心。

5時50分：由于幾次嘗試都未能從AF447航班獲得信息，法國航空聯(lián)絡(luò)了SARSAT(搜救衛(wèi)星輔助追蹤)中心，后者未能探測到任何信號傳輸活動。根據(jù)SARSAT的建議，法國航空與森-馬爾-拉皮萊(Cinq-Mars-la-Pile)地區(qū)控制中心進行了聯(lián)絡(luò)。

6時0分：森-馬爾-拉皮萊控制中心致電布雷斯特中心，要求后者與AF447航班的相關(guān)中心取得聯(lián)系。布雷斯特中心聯(lián)絡(luò)了鄰近的SHANWICK中心，后者又與SANTA MARIA中心取得聯(lián)系。SANTA MARIA中心表示，該中心并未獲得任何有關(guān)AF447航班的信息。

6時4分到6時12分之間：法國航空運控中心先后與SANTA MARIA、SHANWICK和CANARIAS中心取得聯(lián)系，詢問這幾處中心是否曾與AF447航班取得聯(lián)系，或是否能與該航班取得聯(lián)系。在這時間段，該航班可能正處于摩洛哥領(lǐng)空。此外，法國航空還向CNOA做了通報，稱其無法與AF447取得聯(lián)系，詢問是否能存在其他任何探測方式。與此同時，SHANWICK中心向布雷斯特中心表示，該航班將出現(xiàn)在摩洛哥領(lǐng)空。

6時5分：達喀爾控制員向累西腓控制員確認，薩爾島控制員仍舊未能聯(lián)系上AF447航班。與此同時，CANARIAS中心向達喀爾中心發(fā)出信息，要求獲得有關(guān)AF447航班的信息。

6時13分：布雷斯特中心告知森-馬爾-拉皮萊地區(qū)控制中心，根據(jù)非直接信息來源顯示，AF447航班曾與摩洛哥空管中心取得聯(lián)系。

6時17分：布雷斯特中心聯(lián)絡(luò)了鄰近的馬德里中心，以確認里斯本中心是否獲得了有關(guān)AF447航班的任何消息。稍后，布雷斯特中心向里斯本、馬德里和SANTA MARIA中心發(fā)出重要信息，要求提供有關(guān)AF447航班的消息，此后在6時24分再次發(fā)送了這一消息。

6時32分：布雷斯特中心向森-馬爾-拉皮萊地區(qū)控制中心確認，SANTA MARIA中心沒有獲得有關(guān)AF447航班的任何信息。

6時35分：馬德里中心向布雷斯特中心表示，AF447航班曾與卡薩布蘭卡FIR取得聯(lián)系，將在一刻鐘內(nèi)進入里斯本FIR。布雷斯特中心將這一信息傳給了法國航空的運控中心，以及森-馬爾-拉皮萊地區(qū)控制中心。

6時44分：法國航空的運控中心在聯(lián)系卡薩布蘭卡控制中心后致電布雷斯特中心，稱卡薩布蘭卡中心并未通過無線電或雷達方式與AF447航班取得聯(lián)系，而是與AF459航班取得了聯(lián)系。

6時45分：布雷斯特中心將這一信息傳給了馬德里中心。

6時51分：馬德里中心確認里斯本中心沒有與AF447航班取得雷達聯(lián)系，卡薩布蘭卡中心也沒有與該航班取得無線電或雷達聯(lián)系，并表示該航班應(yīng)在十分鐘內(nèi)進入里斯本領(lǐng)空，此后應(yīng)可建立雷達聯(lián)系。

7時8分：馬德里中心通知布雷斯特中心，里斯本中心沒有與AF477航班取得無線電或雷達聯(lián)系。

7時17分：布雷斯特中心直接聯(lián)系SANTA MARIA中心，后者指出達喀爾中心未曾與AF477航班取得聯(lián)系，或許曾聯(lián)系過卡薩布蘭卡中心。布雷斯特中心則向SANTA MARIA中心確認，卡薩布蘭卡中心未曾與該航班取得聯(lián)系。此后，SANTA MARIA中心聯(lián)系CANARIAS中心，試圖取得該航班信息。

7時29分：法國航空運控中心致電布雷斯特中心，表示其對AF447航班感到擔心。法國航空指出，該航班沒有聯(lián)系巴西或塞內(nèi)加爾的控制中心，且使用ACARS系統(tǒng)、SATCOM和斯德哥爾摩無線電臺與該航班取得聯(lián)系的嘗試均告失敗。

7時37分：布雷斯特中心再次致電SANTA MARIA中心，后者表示未能與AF447航班取得雷達聯(lián)系，并補充稱達喀爾中心同樣未能與該航班取得無線電或雷達聯(lián)系。

7時41分：達喀爾中心輪班主管通知達喀爾救援控制中心，稱AF447航班本應(yīng)在2時20分通過TASIL點，但該中心一直未能與這一航班取得任何聯(lián)系。稍后，法國航空運控中心和布雷斯特空管中心相繼將這一消息通報給了民航事故調(diào)查局。布雷斯特中心計劃在AF447航班進入布雷斯特UIR的預(yù)定時間發(fā)出警報。

8時1分：布雷斯特中心通知森-馬爾-拉皮萊地區(qū)控制中心，稱其仍舊沒有獲得AF447航班的任何消息，詢問是否應(yīng)該發(fā)出警報。森-馬爾-拉皮萊地區(qū)控制中心表示，該中心無權(quán)介入此事，原因是其發(fā)生地點不在該中心的SAR職責區(qū)域以內(nèi)。

8時7分：里斯本和SANTA MARIA中心回復(fù)布雷斯特中心，稱其仍未獲得AF447航班的任何消息。

8時15分：馬德里中心發(fā)出INCERFA-ALERFA警報。

8時34分：布雷斯特中心發(fā)出DETRESFA警報，并致電森-馬爾-拉皮萊地區(qū)控制中心。

12時13分：達索大西洋2號(Dassault Atlantique 2)飛機起飛前往佛得角。

13時0分左右：達索大西洋2號機組人員在去往佛得角途中接到指示，要求其沿UN 873航線飛往TASIL。

15時28分：達索大西洋2號抵達目標搜索區(qū)域;22時20分，達索大西洋2號在達喀爾空港著陸，未發(fā)現(xiàn)任何飛機殘骸。這一低空搜索任務(wù)由累西腓MRCC負責協(xié)調(diào)，因為AF447航班是在其SAR職責區(qū)域內(nèi)失蹤。

2. 初步結(jié)論

據(jù)調(diào)查過程中搜集的第一批事實依據(jù)，我們可以做出如下結(jié)論：

機組成員擁有承飛這一航班所必需的執(zhí)照和級別。

飛機擁有有效的飛行認證證書，而且一直依照相關(guān)規(guī)定進行維護。

飛機離開里約熱內(nèi)盧時未有發(fā)現(xiàn)任何已知的技術(shù)問題，但三個無線電操作板中的一個除外。